http://syris.fr/?powtovuylust=serencontrer-com-avis&7c4=dd « Le Burn out est-il une maladie ? Comment le prévenir et le traiter ?
le rapport attendu de l’académie de médecine  »
ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE
16, RUE BONAPARTE – 75272 PARIS CEDEX 06
TÉL : 01 42 34 57 70 – FAX : 01 40 46 87 55
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Un rapport exprime une prise de position officielle de l’Académie. L’Académie saisie dans sa séance du mardi 23
février 2016, a adopté le texte de ce rapport avec 46 voix pour, 10 voix contre et 15 abstentions.
Le burn-out
Burn-out
MOTS-CLÉS: Burn-out, dépression, trouble de l’adaptation, stress, travail
KEY-WORDS: Burn-out, depression, adjustment disorder, stress, work
Jean-Pierre OLIÉ*, Patrick LÉGERON** (Rapporteurs)
Au nom d’un groupe de travail des Commissions V (Psychiatrie et santé mentale).
Membres du groupe de travail :
Alain Acker, Monique Adolphe*, Jean-François Allilaire*, Alain Chamoux, Bruno
Falissard*, Christian Géraut*, Claude Pierre Giudicelli*, Michel Hamon*, Jean-Roger Le
Gall*, Patrick Légeron, Henri Lôo*, Driss Moussaoui*, Guy Nicolas*, Jean-Pierre Olié*,
Yvan Touitou*.
Les membres du groupe de travail déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation
avec le contenu de ce rapport.
RÉSUMÉ
L’expansion du terme burn-out est une source de confusion en raison des limites imprécises
de cette réalité. La symptomatologie du burn-out regroupe plusieurs dimensions : épuisement
émotionnel, dépersonnalisation, réduction de l’accomplissement personnel. Les nosographies
médicales ne mentionnent pas le burn-out. Celui-ci peut s’apparenter soit à un trouble de
l’adaptation, soit à un état de stress post traumatique, soit à un état dépressif. Il peut aussi
désigner un tableau de désarroi psychologique d’intensité infra clinique à celle qui est
requise pour désigner une pathologie caractérisée. C’est ce que tendent à confirmer les
quelques données biologiques qui ont rapporté une dys-régulation de l’axe hypothalamohypophyso-
adrénocorticotrope, du système immunitaire ou encore des taux circulants de
facteurs trophiques (tel le BDNF).
L’échelle de mesure développée par Christina Maslach (MBI) ne peut être considérée comme
un outil diagnostique : en population non clinique elle repartit chaque dimension (épuisement
émotionnel, dépersonnalisation, réduction du sentiment d’accomplissement de soi) en trois
tertiles (niveau faible, intermédiaire, élevé).
2
Les facteurs étiologiques du burn-out sont ceux des risques psycho-sociaux : (exigences du
travail, exigences émotionnelles, manque d’autonomie, manque de soutien social et de
reconnaissance, conflits de valeur, insécurité de l’emploi et du travail) et ceux liés à la
personnalité du sujet : des facteurs individuels peuvent être déterminants de vulnérabilité.
* Membres de l’Académie Nationale de Médecine
** Psychiatre, fondateur de Stimulus
La prévention du burn-out professionnel doit être conçue par le management de l’entreprise
au plus haut niveau en impliquant tous les acteurs concernés de cette entreprise. Elle ne doit
pas pour autant méconnaitre les facteurs de risques inhérents au sujet lui-même :
neuroticisme, surinvestissement, antécédents psychopathologique. Le médecin du travail (et le
service de santé en entreprise) en accord avec sa déontologie, doit être concentré sur la
définition des actions de promotion de la santé au sein de l’entreprise. Le Ministère de la
Santé doit développer des campagnes d’information auprès du grand public. L’Académie de
Médecine souligne la nécessité de créer une structure capable de faciliter la coopération
entre Ministère de la Santé et Ministère du Travail.
SUMMARY
The expansion of the term « burn-out » is a source of confusion because of the imprecise
confines of that reality. The symptomatology of burn-out includes several dimensions:
emotional exhaustion, depersonalization, reduction of personal accomplishment. Medical
nosographies do not mention burn-out. It can be similar either to an adaptative disorder, a
post-traumatic stress disorder or a depressive disorder. It can also designate the picture
resulting from an emotional turmoil at a lower clinical level than the one required for a
characterized condition. This is confirmed by a few biological data that show a dysregulation
of the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, of the immune system or of the plasma levels of
neurotrophic factors (such as BDNF).
The measurement scale developed by Christina Maslach (MBI) cannot be considered as a
diagnosis tool: in non-clinical population it divides each dimension (emotional exhaustion,
depersonalization, reduction of self-accomplishment) in three tertiles (low, moderate and high
levels).
The etiological factors of burn-out are those of psychosocial risks: (work demands; emotional
demands; lack of autonomy, lack of social support and of recognition, conflicts values, and
job insecurity) and those related to the individual personality.
The prevention of burn-out depends on the implication of the management at its highest level.
It has to take into account the risk factors inherent to the subject himself: neuroticism,
psychopathological history. The occupational physician (and the health department of the
company) in agreement with his ethics, must contribute in defining the actions promoting
good health in the company. Health Ministry has to set up campaigns to inform the global
population and to cooperate with Labour Ministry.
3
L’EMERGENCE DU CONCEPT DE BURN OUT
La pénibilité psychologique au travail
À partir des années 1970, le monde du travail a de moins en moins ressemblé à celui décrit par
Émile Zola dans Germinal : les machines ont remplacé les hommes dans les activités
physiquement les plus éprouvantes, les nouvelles technologies ont simplifié de nombreuses
tâches. L’illusion d’un effacement de la pénibilité du travail a été éphémère : de nouvelles
formes de contraintes ont mis au jour la pénibilité psychologique.
Dans les années 1980 et surtout 1990, plusieurs grands organismes internationaux ont attiré
l’attention sur le développement du phénomène de stress professionnel et ses conséquences sur
la santé des travailleurs. En 1993, le Bureau International du Travail (BIT) estimait que le
stress était devenu l’un des plus graves problèmes de santé de notre temps1. Stress,
harcèlement moral, burn-out sont de plus en plus souvent invoqués comme facteurs de risques
pour la santé, générateurs de détresses psychologiques voire de pathologies mentales2. Les
risques psychosociaux (RPS) naissant à l’interface de l’individu (le psychologique) et de
l’environnement de travail (le social) engagent désormais la responsabilité de l’entreprise3.
La prise en compte des risques psychosociaux
En France, la prise de conscience s’est faite d’une part après des cas de harcèlement moral
décrits par des psychiatres4 et d’autre part à la suite d’une série de suicides chez France
Télécom. Cela s’est traduit par le vote d’une loi réprimant le harcèlement moral au travail en
2002 puis par la mise en place d’un plan d’urgence de prévention des RPS par le Ministre du
Travail en 2009. Ainsi, le premier rapport officiel sollicité par le Ministère du Travail5 sur ce
sujet est daté de 2008. La même année était signé par l’ensemble des partenaires sociaux
(organisations syndicales et représentants du patronat) un Accord National Interprofessionnel
(ANI) sur la prévention du stress au travail : de tels accords avaient été signés au Danemark
dès la fin des années 70 !
Selon l’Agence Européenne de Sécurité et Santé au Travail, la France apparaît en retard par
rapport à ses voisins dans la lutte menée par les entreprises contre le stress au travail et la
prévention des RPS6. Les pays régulièrement cités en exemple comme ayant réussi à
promouvoir la santé mentale au travail (essentiellement les pays d’Europe du Nord et le
Canada), ont davantage mis en avant la notion de bien-être au travail que celle de souffrance7.
De l’épuisement professionnel au burn-out
C’est en juin 1959 que le psychiatre français Claude Veil a introduit le concept d’épuisement
professionnel dans l’histoire médicale8. Dans un article intitulé « Les états d’épuisement »,
Claude Veil écrivait : « l’état d’épuisement est le fruit de la rencontre d’un individu et d’une
situation. L’un et l’autre sont complexes, et l’on doit se garder des simplifications abusives.
Ce n’est pas simplement la faute à telle ou telle condition de milieu, pas plus que ce n’est la
faute du sujet ». Pour Claude Veil, l’apparition de l’épuisement survient quand il y a
« franchissement d’un seuil ». « Tout se passe comme à la banque : tant qu’il y a une
provision, les chèques sont honorés sans difficulté, quel que soit leur montant. Mais dès qu’on
se trouve à découvert, le tirage, si petit soit-il, devient impossible. Chaque individu possède
ainsi un certain capital, une marge d’adaptation, plus ou moins large, et qui lui appartient en
propre. Tant qu’il reste à l’intérieur, en homéostasie, il peut en jouer indéfiniment. S’il vient à
la saturer, la fatigue (le relevé de compte) l’en avertit; s’il continue, même le plus petit effort
4
supplémentaire va le conduire à la faillite, il se désadapte. Cherche–t-il des expédients de
trésorerie ? Ce sera le dopage, le café, l’alcool surtout ».
La paternité du terme de burn-out professionnel revient à Herbert Freudenberger,
psychanalyste allemand établi à New-York. Il a introduit ce terme en 1971 pour décrire la
perte d’enthousiasme de bénévoles consacrant leur temps à aider des usagers de drogues
dures. Ces jeunes bénévoles travaillaient dans des « free clinics » pour toxicomanes et
finissaient par se décourager après environ une année d’activité, manifestant des troubles
émotionnels et des symptômes physiques d’épuisement. En 1974, dans un article intitulé
« Staff burnout » Herbert Freudenberger désigne par le terme de Burn-Out Syndrome
(« B.O.S. ») cet état d’épuisement émotionnel : « En tant que psychanalyste et praticien, je me
suis rendu compte que les gens sont parfois victimes d’incendie, tout comme les immeubles.
Sous la tension produite par la vie dans notre monde complexe, leurs ressources internes en
viennent à se consumer comme sous l’action des flammes, ne laissant qu’un vide immense à
l’intérieur, même si l’enveloppe externe semble plus ou moins intacte9 ».
C’est probablement la psychologue américaine Christina Maslach qui, au début des années
1980, a le mieux étudié et analysé l’épuisement survenant en milieu professionnel : le burnout
professionnel10 est un état psychologique et physiologique résultant de l’accumulation de
facteurs de stress professionnels. Le burn-out trouve ses racines, en réponse à une quantité de
facteurs stressants s’inscrivant dans la durée. Le burn-out serait une conséquence de réactions
de stress quotidiens ayant usé l’individu11.
La faible implication des organismes sanitaires français
En France, le Ministère de la Santé paraît avoir délaissé cette question de santé publique.
L’Inserm ne s’en est pas non plus saisi. C’est le Ministère du Travail, par l’intermédiaire de la
Direction Générale du Travail (DGT), qui a pris en charge la problématique de l’épuisement
professionnel. Dans les entreprises, les services de santé et les médecins du travail ne sont pas
encore systématiquement sollicités pour la mise en place de stratégies de promotion de la santé
mentale qui sont le plus souvent mises en oeuvre sous l’égide des ressources humaines et plus
particulièrement des relations sociales.
LES QUESTIONS POSEES A LA MEDECINE
Le burn-out, un concept flou absent des nosologies psychiatriques
Le concept de « souffrance au travail » recouvre l’ensemble des impacts négatifs des
environnements de travail sur l’individu. Le succès de cette expression est lié en partie à
l’ouvrage d’un psychiatre français12. Ce vocable est très peu utilisé ailleurs qu’en France. Les
publications scientifiques anglo-saxonnes traitent peu le « work-related suffering ».
Dans son abord de la santé mentale, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) distingue
trois niveaux différents : le bien-être psychologique, la détresse psychologique et les troubles
mentaux. Tout symptôme anxieux ne saurait être considéré comme révélateur d’un trouble
anxieux, toute tristesse comme révélatrice d’une dépression caractérisée. Et toute fatigue ou
épuisement ne peut être considéré comme pathologique. La détresse psychologique peut être
imputable à des événements de vie négatifs : elle doit bien sûr être prise en compte.
5
Le burn-out ne figure dans aucune des classifications actuelles des troubles mentaux. Il est
absent des deux grandes nomenclatures internationales de référence, DSM-V (5ème édition du
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) de l’American Psychiatric
Association et CIM-10 (10èmerévision de la Classification internationale des maladies) de
l’Organisation Mondiale de la Santé. Dans le DSM-V il ne figure même pas parmi les
pathologies pouvant entrer dans une prochaine édition du DSM. Il en est de même pour la
11ème version de la CIM à paraître prochainement.
Le DSM-V (V 62.29) comme la CIM-10 (Z 56.9) relèvent parmi les situations pouvant faire
l’objet d’un examen clinique, les problèmes liés à la profession : « cette catégorie doit être
utilisée lorsqu’un problème professionnel constitue le motif d’examen clinique ou a un impact
sur le diagnostic, le traitement ou le pronostic de la personne. Les domaines à considérer
incluent les problèmes liés à l’emploi ou à l’environnement de travail y compris…
l’insatisfaction au travail, les horaires de travail stressants… le harcèlement social au travail,
les autres conflits… d’autres facteurs de stress psychologiques liés au travail… » Mais le
terme de burn-out n’est jamais mentionné.
Dans la classification du DSM-V ou de la CIM-10 figure par ailleurs une catégorie, dite des
« troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress ». Au sein de celle-ci, les
troubles de l’adaptation sont définis par des critères qui pourraient en partie s’appliquer au
burn-out : ceci est particulièrement vrai pour le trouble de l’adaptation avec humeur
dépressive (TAHD). Ce dernier est décrit comme survenant en réponse à des facteurs de stress
identifiables, les symptômes ne persistant pas au-delà de six mois après que les facteurs de
stress aient disparu.
Deux critères cardinaux de l’épisode dépressif, à savoir l’humeur effondrée et la diminution
marquée de l’intérêt, sont présents dans le burn-out, cette diminution marquée de l’intérêt
étant spécifiquement focalisée sur le projet professionnel antérieur qui fait l’objet d’un rejet
ou d’un désengagement.
On voit donc que sur le plan clinique la symptomatologie du burn-out et ses dimensions
s’inscrivent en partie dans les troubles dépressifs et dans les troubles de l’adaptation. Des
données convergentes indiquent que le burn-out peut conduire à une dépression14, et que
réciproquement les symptômes d’un épisode dépressif sont exacerbés chez des patients
victimes d’un burn-out15. Et l’antériorité d’un épisode dépressif majeur est un facteur de
vulnérabilité au burn-out16.
Peut-on situer le burn-out dans la catégorie proposée par l’INVS (Institut de Veille Sanitaire)
des troubles liés à une « exposition professionnelle à des facteurs de risques » ? Les facteurs
listés par l’INVS sont le bruit, les rayonnements, la poussière, les toxiques ou les températures
extrêmes. Ceci ne concerne donc pas les aspects psychiques.
Enfin, le Réseau national de vigilance et de prévention des risques professionnels (RNV3P) et
ses partenaires, dont la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
(CNAM-TS) et l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation, de
l’Environnement et du Travail (ANSES), suggèrent de placer le burn-out dans la rubrique
« surmenage ».
6
Le burn-out est donc un état d’épuisement psychologique (émotionnel), mais aussi cognitif
(avec une perte de motivations et des difficultés de concentration) et physique (« coup de
pompe »), qui se présente sous forme de symptômes traduisant une réaction de détresse à une
situation de stress en milieu professionnel. Ceci explique la fréquence de manifestations
affectant le système cardiovasculaire (risque coronarien), la fonction sommeil, l’appareil
musculo-squelettique (douleurs chroniques), la sphère affective (humeur dépressive, mauvaise
estime de soi, anhédonie), les relations interpersonnelles (détachement, indifférence,
irritabilité).
La symptomatologie du burn-out
Les travaux de Christina Maslach, menés il y a une trentaine d’années, servent de référence
pour définir les dimensions du burn-out. Cette chercheuse en psychologie sociale a conduit de
nombreux entretiens auprès de personnes émotionnellement « éprouvées » par le travail. Elle
a ainsi élaboré une première échelle de mesure qu’elle a appliquée à une population de
personnes travaillant dans les domaines sociaux, de la santé et de l’enseignement. Les
analyses statistiques des résultats ont mis en évidence plusieurs dimensions qu’elle a prises en
compte pour construire une deuxième échelle (« Maslach, Burn-out Inventory », MBI), plus
affinée.
Les résultats obtenus avec celle-ci sur une nouvelle population ont conduit à retenir trois
dimensions pour définir le burn-out : « un syndrome d’épuisement émotionnel, de
dépersonnalisation et de réduction de l’accomplissement personnel ». Autrement dit, la
démarche pour définir l’entité burn-out est née d’un instrument de mesure13, et non pas
l’inverse comme c’est habituellement le cas.
Bien que ces trois dimensions restent la référence pour une approche évaluative du burn-out,
le consensus est loin d’être unanime. Le surinvestissement au travail et les manifestations de
« workaholisme » sont parfois cités pour caractériser le burn-out.
Selon certains auteurs, le burn-out pourrait se définir par la seule dimension d’épuisement
émotionnel. La traduction française du mot « burn-out » en « épuisement » va dans ce sens.
La place de la réduction de l’accomplissement personnel ou de l’efficacité professionnelle
dans le syndrome de burn-out est de plus en plus remise en cause : elle aurait un rôle dans
l’étiologie du burn-out mais ne devrait pas être considérée comme une dimension de ce
syndrome. Ceci laisserait deux dimensions au burn-out : l’épuisement émotionnel et la
dépersonnalisation.
La dimension d’épuisement, de fatigue serait celle qui aurait la prédictivité péjorative la plus
importante. La fatigue chronique pourrait évoluer vers des troubles anxio dépressifs avec
d’abord une baisse de l’estime de soi, voire des troubles plus spécifiques décrits parfois dans
les nosograpies sous la rubrique « job related neurasthenia » (OMS).
Les sujets en burn-out adoptent souvent des conduites d’automédications avec des
psychostimulants (amphétamines, cocaïne, caféine, modafinil) pour tenter de recouvrer un
niveau élevé de performances professionnelles, l’alcool et les anxiolytiques pour réduire
l’angoisse.
7
La présence de conduites addictives ou de manifestations somatiques (hypertension artérielle,
douleurs chroniques, diabète sucré…) est tantôt considérée comme élément constitutif du
burn-out tantôt comme complication.
Les données de la biologie
S’agissant d’une pathologie associée au stress, la recherche d’éventuelles altérations
biologiques chez les sujets manifestant des symptômes évocateurs de burn-out s’est d ‘abord
focalisée sur l’exploration de l’axe hypothalamo-hypophyso-adrénocorticotrope (HHA), dont
l’activation sous-tend les réponses biologiques (en premier lieu la sécrétion de cortisol) aux
agents stresseurs. Les psychopathologies qui mettent en jeu des anomalies fonctionnelles de
l’axe HHA sont les troubles anxieux, la dépression et le syndrome de stress post-traumatique
(SSPT). De fait, l’exploration de l’axe HHA a conduit à la mise en évidence, chez au moins
50% des patients dépressifs, d’un déficit de son rétrocontrôle inhibiteur par le cortisol (test
d’échappement à la dexaméthasone), en relation avec un contrôle épigénétique négatif de
l’expression de son récepteur (récepteur aux glucocorticoïdes, GR) dans certaines structures
cérébrales (hypothalamus, hippocampe, cortex frontal). Au contraire, chez les patients
souffrant de SSPT, l’anomalie fonctionnelle semble être davantage une exacerbation du
rétrocontrôle inhibiteur de l’axe HHA. Bien que les dosages de cortisol dans la salive ou le
sang confirment l’existence d’altérations fonctionnelles de l’axe HHA chez les sujets en burnout,
les données publiées montrent une grande hétérogénéité, laissant à penser qu’elles
pourraient s’apparenter en partie à la dépression, en partie au SSPT, voire correspondre à un
état subclinique de l’une ou l’autre de ces psychopathologies14.
Le système immunitaire présente également des anomalies fonctionnelles majeures dans l’état
de stress chronique, avec un particulier une augmentation de la production et de la sécrétion
des cytokines pro-inflammatoires, notamment IL-1, IL-6 et TNF, aussi bien au niveau
périphérique (macrophages, cellules dendritiques, mastocytes…) que central (microglie,
astrocytes, neurones). Cet état pro-inflammatoire, dont témoigne aussi l’élévation des taux
circulants de la protéine C réactive, pourrait jouer un rôle dans la physiopathologie de la
dépression et du SSPT puisqu’il a été montré récemment que l’inhibition pharmacologique de
la production de IL-1 et TNF alpha réduit certains de leurs symptômes. Le burn-out est, selon
certains auteurs, également associé à une élévation des taux circulants de cytokines proinflammatoires17.
Plusieurs facteurs trophiques comme le BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), le VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor) et l’EGF (Epidermal Growth Factor) ont été décrits
comme présentant des taux circulants significativement différents chez des sujets en état de
burn-out comparativement à des sujets sains. En particulier, la baisse des taux sanguins de
BDNF (au réveil) est intéressante parce qu’elle rappelle celle qui a été rapportée chez une
proportion significative de patients déprimés ou souffrant de SSPT. Les données concernant le
BDNF pourraient conforter l’idée que la physiopathologie du burn-out s’apparente bien à
celle de la dépression et/ou du SSPT. Il en est de même pour le VEGF puisque l’augmentation
de ses taux circulants récemment rapportée chez des sujets en burn-out a déjà été signalée
chez des déprimés sévères.
Pour l’heure, trop peu d’investigations en neuroimagerie structurale ou fonctionnelle ont été
mises en oeuvre chez les sujets en burn-out pour pouvoir établir une comparaison avec
l’involution hippocampique et les autres observations rapportées à la fois chez les patients
ayant présenté des épisodes dépressifs sévères répétés et chez ceux souffrant de SSPT.
8
Le gène qui code le transporteur plasmique de la sérotonine (SERT) est particulièrement
intéressant puisque ce transporteur est la cible moléculaire des antidépresseurs les plus
prescrits aujourd’hui, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou ISRS. De fait,
la diminution de la méthylation d’une région CpG du promoteur de ce gène qui a été
rapportée dans les lymphocytes de sujets en burn-out, pourrait entraîner, si elle était
également présente dans les neurones centraux, une augmentation de l’expression du
transporteur et de la recapture, et donc une baisse des taux extracellulaires de la sérotonine au
niveau cérébral.
En conclusion, le burn-out reste une entité mal définie au plan biologique.
L’évaluation du burn-out
Le MBI (Maslach Burnout Inventory) est l’instrument d’évaluation le plus souvent employé
pour mesurer la sévérité du burn-out. Adapté dans de nombreuses langues, dont le français, il
est un outil d’une vingtaine de questions. La forme historique s’adresse aux professionnels de
l’aide et s’intitule MBI-HSS (pour Human Service Survey). Une deuxième version a été
élaborée à destination des enseignants, le MBI-Educators Survey (MBI-ES), puis le MBIGeneral
Survey (MBI-GS), pour toute population. Chacune de ces versions explore trois
dimensions : épuisement, dépersonnalisation, réduction du sentiment d’accomplissement de
soi. Seule la version HSS a fait l’objet d’évaluation en langue française 18.
Ces dimensions étant indépendantes entre elles, il est erroné, comme certains ont pu le faire,
d’additionner les scores de chaque dimension pour évaluer globalement le burn-out. Le MBI
ne fournit pas de « cut-off » permettant de poser un diagnostic mais distingue, pour chacune
des trois dimensions, des niveaux « faible », « moyen » ou « élevé », définis par l’auteur lors
de la construction de l’outil en séparant les scores en trois tertiles. Il est donc illusoire
d’indiquer le pourcentage de cas de burn-out au sein d’une population avec le MBI19.
Il existe des questionnaires explorant d’autres dimensions du burn-out. Citons le Oldenbourg
Burnout Inventory (OLBI), le Copenhagen Burnout Inventory (CBI), le Shirom Melamed
Burn-out Measure (SMBM) et le Burnout Measure de Pines (BM) : aucun de ces outils n’est
un outil diagnostique.
L’épidémiologie du burn-out
Les données épidémiologiques sur le burn-out sont à ce jour très insuffisantes, tant dans le
domaine descriptif qu’analytique. Cette défaillance est la conséquence logique des difficultés
à poser avec précision les limites du burn-out. Pourtant, de nombreux chiffres circulent. Un
cabinet spécialisé dans la prévention des risques professionnels annonçait au début de l’année
2014 le chiffre de 3 millions de sujets concernés par le burn-out en France20. Une étude
réalisée en Belgique indiquait qu’environ 19 000 de nos voisins étaient touchés par le burnout21.
En extrapolant ces derniers chiffres à la population active de la France, quelque 100 000
personnes seraient touchées. Très récemment, l’Institut de Veille Sanitaire estimait que la part
du burn-out représente environ 7 % des 480 000 salariés en souffrance psychologique liée au
travail, soit un peu plus de 30 000 personnes22.
9
Le caractère normé des instruments de mesures, au premier rang desquels le questionnaire de
Maslach23 est un piège24 : ces instruments (autoévaluations) définissent la survenue du
trouble à partir de seuils statistiques, sans rapport avec la gravité clinique de la
symptomatologie. L’interprétation des résultats rapportés dans la littérature est donc
impossible en termes épidémiologiques.
De nombreuses études ont recherché des facteurs de risques relevant de domaines différents25.
– Variables sociodémogaphiques
L’âge peut protéger : si l’on a réussi à rester en situation de travail jusqu’à un certain
âge c’est que l’on est, statistiquement, résilient face au burn-out. Mais il peut aussi
être un facteur de risque du fait de l’augmentation quasi linéaire de la charge
d’exposition en fonction de la progression de la carrière professionnelle.
Selon certaines études les femmes seraient plus vulnérables : l’effet du genre peut être
confondu avec le métier. De la même façon, le haut niveau socio-économique,
souvent considéré comme un facteur de risque, peut lui aussi être confondu avec le
type de profession exercée.
Le célibat ou la séparation augmentent le risque de burn-out26 : ceci pourrait être
encore plus vrai chez les hommes que chez les femmes.
– Type de métier
Des auteurs ont régulièrement proposé que les métiers avec beaucoup de contacts
interpersonnels étaient à risque. En réalité, cela n’est pas si sûr. Il semble plutôt que
ce soient les métiers où il est nécessaire de montrer ou de réprimer ses émotions ou
encore les métiers où il faut faire preuve d’empathie27.
Les facteurs étiologiques du burn-out
Les facteurs de risques psychosociaux ont été recensés il y a quelques années par un collège
d’expertise de l’Insee28, à la demande du ministre du Travail29. Ces facteurs se regrouperaient
en six grandes catégories :
1) les exigences du travail,
2) les exigences émotionnelles,
3) le manque d’autonomie et de marges de manoeuvre,
4) le manque de soutien social et de reconnaissance au travail,
5) les conflits de valeurs,
6) l’insécurité de l’emploi et du travail.
Pour le Ministère du Travail, le burn-out résulte de l’exposition à plusieurs facteurs de RPS,
créant une situation de déséquilibre pour l’individu30. Les études manquent pour apprécier le
poids de chacun de ces facteurs.
Les modèles classiques du stress au travail semblent pertinents pour expliquer l’apparition
d’un burn-out. C’est notamment le cas de celui développé par Karasek qui souligne le rôle
joué à la fois par la charge de travail mais aussi par l’absence d’autonomie de l’individu pour
faire face à cette charge31. Ou encore celui de Siegrist qui explique le stress professionnel par
le déséquilibre entre les efforts réalisés par l’individu et les récompenses (dont la
reconnaissance) qu’il obtient en retour32. Certains auteurs évoquent la notion de « contrat
psychologique » (entre l’employé et l’employeur) violé qui serait à l’origine du burn-out. Au
10
contraire, la sécurité de l’emploi et les opportunités de carrière seraient des facteurs
protecteurs à la condition qu’une promotion ne confronte pas le sujet à trop de difficultés pour
lui insurmontables.
Le burn-out ou épuisement professionnel s’expliquerait donc par la rencontre d’un individu
avec un environnement de travail dégradé. Sa survenue dépendrait à la fois de caractéristiques
liées au travail et de caractéristiques propres à l’individu. Plusieurs auteurs ont mentionné le
rôle des traits de personnalité dans l’apparition d’un burn-out . On a notamment invoqué la
présence d’un neuroticisme élevé, de difficultés à gérer le stress (« coping passif/défensif »),
des tendances au perfectionnisme, une propension à l’hyperactivité et à l’addiction au travail
(« workaholisme ») 33.
Selon certains auteurs, les facteurs personnels entreraient en compte dans 40 % des causes de
l’épuisement professionnel et les facteurs organisationnels dans 60 %34. Parmi ces derniers la
qualité du management tient une place déterminante.
Le poids de l’environnement extra-professionnel interviendrait également35. Même si le terme
de burn-out est intimement associé à la dimension professionnelle, il faut souligner que le
phénomène a été mis en évidence dans d’autres contextes, par exemple celui des mères au
foyer36.
La prévention et la prise en charge thérapeutique
Les diverses stratégies de prévention du burn-out rejoignent les stratégies de prévention des
risques psychosociaux. Les domaines de mise en oeuvre de cette prévention sont
l’organisation du travail, le management des personnes et le fonctionnement psychique des
individus eux-mêmes. Ainsi, la lutte contre le « workaholisme » et le surinvestissement de
l’activité professionnelle doivent faire partie intégrante de la démarche de prévention.
La prise en charge d’une personne en état de dépression d’épuisement associe éloignement du
travail (malgré le risque de difficultés au retour), une thérapeutique médicamenteuse
antidépressive et une psychothérapie de reconstruction émotionnelle et de l’estime de soi.
Le recours aux antidépresseurs (notamment les ISRS) et aux anxiolytiques est souvent la
solution choisie par le prescripteur alors que le burn-out ne semble être ni une dépression ni
un SSPT stricto sensu. À côté de la prise en charge psychothérapique, d’autres traitements,
mieux adaptés à une « forme subclinique de dépression/SSPT », devraient être développés.
À ce jour aucune pathologie mentale ne figure dans le tableau des maladies professionnelles
de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Il en va de même dans les autres pays européens,
à l’exception du Danemark qui reconnaît comme maladie professionnelle l’état de stress posttraumatique.
L’inscription du burn-out au tableau des maladies professionnelles, débattue par
les parlementaires français au printemps 2015, a finalement été rejetée probablement du fait
de l’imprécision des contours de cette réalité. Les « dépressions d’épuisement » peuvent
actuellement être reconnues comme maladies professionnelles « hors tableau » : il faut faire
davantage connaître aux médecins, à leurs patients et aux partenaires sociaux les modes
simples de recours devant les Comités régionaux de reconnaissance des maladies
professionnelles (C2RMP). Le cout pour les entreprises de la réparation des troubles
psychosociaux reconnus par les C2RMP est un facteur puissant de sollicitation pour une mise
en oeuvre de moyens de prévention efficaces, comme cela a été le cas pour toutes les autres
maladies professionnelles et pour les accidents du travail.
11
LA PLACE DES ACTEURS
La diversité des acteurs
La connaissance des facteurs de protection de la santé mentale ou au contraire de fragilisation
devrait être mise à la portée du grand public. Plusieurs rapports soulignent que les managers
sont insuffisamment formés à la santé au travail37. Dans un rapport sur le bien-être et
l’efficacité au travail remis au Premier Ministre en 2010, il est clairement indiqué le rôle
prépondérant du management dans ce domaine38 : « La santé des salariés ne s’externalise pas,
c’est d’abord l’affaire des managers ». Les conclusions de plusieurs études réalisées dans des
pays étrangers, dont le Québec, vont dans le même sens : « « À chaque instant, par ses
comportements, ses décisions, ses pratiques, le manager peut être un facteur de risque ou un
facteur de protection pour la santé de ses équipes39».
Les missions d’instances comme les CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions
de travail) dans le domaine de la protection de la santé des salariés doivent être réaffirmées.
Le Bureau International du Travail estime que les effets négatifs du stress représentent entre 3
et 4 % du PIB des pays industrialisés40. En Europe, le coût économique annuel du stress au
travail dépasserait les 20 milliards d’euros41. Bien que les études françaises soient rares dans
ce domaine, celle de l’INRS est en accord avec les chiffres européens puisqu’elle conclut à un
coût minimum 2 à 3 milliards d’euros pour le stress professionnel dans notre pays en 200742.
A la lumière de ces chiffres particulièrement éloquents, plusieurs études internationales
affirment qu’il est rentable de s’intéresser à ce sujet43.
Les médecins
La France a été reconnue en son temps comme pionnière au niveau international avec
l’identification et la description au milieu du 20ème siècle d’une véritable psychopathologie du
travail. Aujourd’hui, le modèle anglais du « stepped care » définissant trois niveaux de
sévérité et pour chacun des réponses indiquant la nature du soin et les professionnels
susceptibles de le mettre en oeuvre apparaît particulièrement intéressant. De fait, cette
approche évaluée positivement par le National Health Service donne des résultats probants y
compris sur le plan économique et aide à une meilleure pertinence des orientations vers le
spécialiste en psychiatrie44.
Les nosographies psychiatriques (DSM V ou CIM 10) permettent l’identification de troubles
tels que épisode dépressif majeur, trouble anxieux, état de stress post traumatique ou trouble
de l’adaptation. Des questionnaires spécifiques sont des outils d’aide au diagnostic ou
d’évaluation d’intensité du trouble (Beck Depression Inventory ou BDI, Hospital Anxiety
Depression Scale ou HAD, Hamilton Anxiety Rating Scale ou HARS…) que tout médecin
doit savoir utiliser.
Le rôle spécifique du médecin du travail est bien défini :
– il est le conseiller de l’employeur, des partenaires sociaux et des salariés sur les
questions de santé ;
12
– en tant qu’expert il alerte sur les risques ayant un impact durable sur la santé et il est
consulté dans le cadre des instructions pour la reconnaissance des maladies
professionnelles ou à caractère professionnel.
Qu’il se situe dans un service autonome ou dans un service inter-entreprises le médecin du
travail exerce en toute indépendance, soumis au secret médical. La loi du 20 juillet 2011 a
renforcé la notion de droit à la santé au travail ce qui confère au médecin du travail un rôle de
prévention de tout facteur d’altération de la santé des travailleurs. Une entrave à cette mission
est le trop fréquent isolement du médecin du travail.
RECOMMANDATIONS
1) Le terme de burn-out renvoie à une réalité très délicate à définir. C’est un état de
détresse psychologique lié à l’impossibilité de faire face à un facteur professionnel
stressant chronique. Le terme de burn-out ne peut être actuellement un diagnostic
médical. Son usage extensif conduit à confondre détresse (ou fatigue) et pathologie
émotionnelle. Les situations de détresse justifient toute l’attention médicale : elles sont
aussi un facteur de vulnérabilité à des états dépressifs et/ou anxieux pathologiques qui
nécessiteront une thérapeutique ayant apporté la preuve de son efficacité.
2) Des actions doivent être mises en oeuvre par les organismes en charge de la recherche
médicale pour l’établissement de critères cliniques, l’identification des mécanismes
physio et psychopathologiques et en conséquence de modalités préventives et
thérapeutiques de l’épuisement professionnel.
3) Une priorité doit être donnée aux maladies dites de société (complications somatiques
et psychiques du stress) dans les programmes de formation des étudiants en médecine
et de développement professionnel continu des professionnels de santé.
4) Une collaboration entre médecine du travail et management de l’entreprise doit être
institutionnalisée dans une démarche de prévention des pathologies mentales liées au
travail.
5) Une structure capable de faciliter la coopération entre les ministères concernés
(Travail, Santé, Recherche) serait hautement utile à l’instar de ce qui existe pour
d’autres questions de santé et sécurité publique telles que toxicomanies ou sécurité
routière. Au-delà de la responsabilité du ministère du travail, celle d’autres structures
ministérielles doit être impliquée dans la protection de la santé psychique au travail. Il
est particulièrement urgent que le Ministère de la Santé développe des campagnes
d’information auprès du grand public et des professionnels de soins pour une
promotion de la santé mentale.
PERSONNALITES AUDITIONNEES
Alain Acker (médecin du travail, Eurodisney), Alain Chamoux (médecin du travail, CHU
Clermont-Ferrand), Nicolas Dantchev (psychiatre, Hôtel Dieu), Bruno Falissard (statisticien,
13
pédopsychiatre), Michel Hamon (Membre de l’Académie Nationale de Médecine,
neurobiologiste), Jean-Roger Le Gall (Membre de l’Académie Nationale de Médecine,
urgentiste), Gérard Lasfargues (médecin du travail, Agence nationale de sécurité sanitaire de
l’alimentation, de l’environnement et du travail), Patrick Légeron (psychiatre fondateur de
Stimulus), Charles Pull (psychiatre, Luxembourg), Michel Rieu (physiologiste, médecin du
sport), Didier Truchot (Professeur de Psychologie, Université de Franche-Comté).
14
RÉFÉRENCES
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Pour copie certifiée conforme
Le Secrétaire perpétuel
Professeur Daniel COUTURIER